שינויים

** הסכום שנתקבל. אם התשלום בעד הטיפול לא התקבל מהמטופל, יצויין בהערות שמו של מבצע התשלום.

** תקבולים מאחרים בעד טיפולים (כגון מקופות חולים או ממוסדות).

** פירוט התשלומים וסכום התשלומים.

** הערות